ET KRITISK BLIKK PÅ SAMHANDLINGSREFORMEN

 Professor Tor Inge Romøren rettet et kritisk blikk på samhandlingsreformen i sitt innlegg på Den andre nasjonale konferansen om omsorgsforskning på Gjøvik gård den 21.10.10.

Av professor Tor Inge Romøren, Senter for omsorgsforskning Øst, Høgskolen i Gjøvik.

”Samhandlingsreformen” ble lansert i en stortingsmelding våren 2009 (St.meld. nr. 47 (2008-2009)). Meldingen bruker store ord om formålet, nemlig ”å sikre at den norske velferdsstaten er bærekraftig også for framtidige generasjoner” (s.14). Den plasserer seg selv i samme klasse som NAV-reformen og Pensjonsreformen (se samme sted). Regjeringen fremmer et forslag om hvordan spesialist- og primærhelsetjenesten skal organiseres for å møte behovet for helsetjenester i en raskt aldrende befolkning.

 Forslaget innebærer en stor reform med mange elementer. De viktigste er at

• spesialisthelsetjenenesten skal spesialiseres enda mer
• kommunehelsetjenesten skal overta sykehusoppgaver
• kommunene skal betale deler av utgiftene ved inn- og utskrivning fra sykehus.

I tillegg er det et forebyggende element i reformstrategien, men det skal jeg la ligge her.

Regjeringen antar at de tre endringene nevnt ovenfor vil gi en bedre ressursutnyttelse i helsetjenesten uten at kvaliteten går ned.

 Stortinget behandlet samhandlingsmeldingen i april 2009. Mye av innholdet fikk tverrpolitisk tilslutning, men det ble også uttrykt tvil bl.a. om de foreslåtte betalingsordningene fra representanter både i og utenfor regjeringspartiene (se Innst. S. nr. 212 (2009-2010) og referatet fra den påfølgende debatten). Merknadene fra Stortingets helse- og omsorgskomité ble på vanlig måte sendt tilbake til Regjeringen ved Helse- og omsorgsdepartementet.

 I midten av oktober 2010 gikk Helse- og omsorgsdepartementet et skritt videre med reformplanene. Tre dokumenter ble lagt ut til høring, nemlig

•  forslag til ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
• forslag til ny lov om folkehelsearbeid
• grunnlag for ny nasjonal helse- og omsorgsplan.

Høringsfristen er den 18.1.11. For det siste dokumentet er det laget en ordning med netthøring, åpen for alle. Dette gjelder ikke de to første dokumentene.

Med tanke på den videre skjebnen til reformforslaget, er forslaget ny lov om kommunale helse- og omsorgtjenester det viktigste. Det er her en finner de sentrale forslagene som stortinget en gang skal votere over, når det evt. skal vedta en samhandlingsreform.  Lovforslaget er et dokument på rundt 500 sider, men bare en liten del av dem omhandler samhandlingsreformen. Resten er en lenge annonsert samordning av helse- og sosiallovgivningen, forberedt gjennom mange år og avsluttet av det såkalt Berndt-utvalget i 2004 (NOU 2004:18 – Helhet og plan i sosial- og helsetjenestene).

 Lovforslaget har tre innslag som er særlig relevante for kommune- og spesialisthelsetjenesten. Det ene gjelder landsdekkende etablering av kommunale døgntilbud som alternativ til sykehusinnleggelser, såkalte lokalmedisinske sentere. Det andre er kommunal medfinansiering av sykehusopphold for utvalgte pasientgrupper. Alle pasienter over 80 år eller alle pasienter ved indremedisinske avdelinger og poliklinikker er nevnt. En kommunal dekning på 20 % av utgiftene for disse pasientene er et senere forslag. Det tredje innslaget er et avtalesystem mellom kommune- og spesialisthelsetjeneste om ny ansvarsfordeling for pasienter som i dag blir innlagt på sykehus for utredning og behandling.

 Forslagene til en samhandlingsreform har stort sett møtt entusiasme og tilslutning både blant politikere og fagfolk på ulike nivåer. De kritiske innvendingene har vært få, og det er overraskende. Forslagene er av et omfang og en art som burde vekke debatt. Her skal jeg fremme noen kritiske synspunkter, spissformulert i fire påstander:

1. Samhandlingsreformen har mistet pasientfokuset
2.  Samhandlingsreformen er blitt et faglig svakt begrunnet program for å dempe etterspørselen etter sykehustjenester
3. Samhandlingsreformen foreslår løsninger som vil kunne kaste helse- og omsorgstjenesten ut i organisatoriske og økonomiske eksperimenter med usikre utfall
4.  Samhandlingsreformen fremmes gjennom en uryddig forvaltningsprosess

 I det følgende vil jeg utdype og begrunne disse påstandene.

 Samhandlingsreformen har mistet pasientfokuset

En viktig bakgrunn for samhandlingsreformen er NOU 2005:3 ”Fra stykkevis til helt – en sammenhengende helsetjeneste” avgitt av det såkalte Wisløff-utvalget. Utredningen drøftet på bred basis pasientrelaterte samarbeidsproblemer i norsk helsetjeneste. Dens definisjon av begrepet samhandling var: ”Samhandling i helsetjenesten er aktivt samarbeid og handlinger mellom alle som direkte eller indirekte er involvert i pasientbehandlingen (min understrekning)”.

Samhandlingsmeldingen sier at den legger mer vekt på ”strukturelle grep…for å bedre samhandlingen” (s. 21). Samhandling defineres slik: ”Samhandling er uttrykk for helse- og omsorgstjenestenes evne til oppgavefordeling (min understrekning) seg imellom for å nå et felles, omforent mål, samt evnen til å gjennomføre oppgavene på en koordinert og rasjonell måte.”

 Den vanlige oppfatningen av ordet samhandling i helsetjenesten er samarbeid mellom helsepersonell for å sikre et best mulig samlet resultat for den enkelte pasient. I samhandlingsmeldingen er slike problemstillinger perifere. Man må skille mellom samhandling og oppgavefordeling. Oppgavefordeling er en del av samhandlingens rammebetingelser, men er i seg selv ikke samhandling. Endret oppgavefordeling kan bedre eller forverre betingelsene for samhandling i ordets opprinnelige betydning. Slik jeg ser det, kan de struktur- og finansieringsreformene som samhandlingsmeldingen og de etterfølgende lovforslagene legger opp til føre til nettopp det. Dette skal jeg komme tilbake til.

Samhandlingsreformen seiler etter min oppfatning begrepsmessig under falskt flagg. Dette er en oppgavefordelingsreform , og den burde følgelig hatt et tilsvarende navn. La meg understreke at jeg selvsagt er enig i at en optimal oppgavefordeling er et viktig administrativt spørsmål i helsevesenet som det alltid er betydningsfullt å arbeide med.  

Samhandlingsreformen er blitt et faglig svakt begrunnet program for å dempe etterspørselen etter sykehustjenester

Kjernen i samhandlingsreformen er å innskrenke sykehusenes oppgaver, og på denne måten få en mer kostnadseffektiv helsetjeneste. Dette skal skje ved at kommunehelsetjenesten overtar en del pasientgrupper. Gjennom nye betalingsordninger skal kommunene stimuleres til å bygge opp alternative tilbud. Dokumentasjon for oppgavefordelingsproblemene og løsningen av dem blir i meldingen presentert over tre av 150 sider. De få forskningsbaserte referansene er alle norske; tre av fem er ved samme forfatter, og alle passer godt til meldingens hovedbudskap. Ingen internasjonal litteratur er referert, og det gis ingen drøfting av tilsvarende utfordringer, tiltak og erfaringer fra andre land. Det framsettes en rekke påstander om sykelighet, etterspørsel av helsetjenester og kostnadseffektivitet med en svært begrenset dokumentasjon. Man blir isteden presentert for er skremmebilde av en utvikling ”…som vil kunne true samfunnets økonomiske bæreevne” (s. 43). Men man får ikke én eneste kvalifisert økonomisk kalkyle som viser på hvilken måte eller i hvilket omfang dette vil kunne skje. Selv ikke hovedspørsmålet: eldres sykehusbruk nå og i framtiden, er berørt med en grundig faglig analyse. Man får bare referert noen prosentberegninger tatt ut av sin sammenheng.

Jeg leter også – resultatløst - etter analyser av utviklingen i helsevesenet etter foretaksreformen fra 2001, og hva det var ved denne reformen som gjorde at den ikke har ført til alle de forbedringer som den forespeilte. Den forrige store helsereformen ser ut til å være glemt allerede.

Samhandlingsreformen foreslår løsninger som vil kunne kaste helse- og omsorgstjenesten ut i organisatoriske og økonomiske eksperimenter med usikre utfall

Jeg skal innskrenke meg til tre forhold: betalingsordningene, avtalesystemet rundt oppgavefordeling og lokalmedisinske sentere.

Betalingsordningene er av to slag: betaling for utskrivningsklare pasienter og betaling ved innleggelse. Jeg skal bare kommentere det siste, for det er nytt, og det vil kunne få utilsiktede konsekvenser. De to modellene for denne ordningen (alle pasienter over 80/alle indremedisinske pasienter; overlappingen mellom dem er stor) er i seg selv aldersdiskriminerende. Det er så langt ikke lagt fram noe faktagrunnlag eller etisk grunnlag for dette valget. Jeg avviser ikke at forslaget kan være en fornuftig prioritering, men jeg vil se argumentene først. Så lenge de ikke foreligger, er diskriminering en passende betegnelse på den foreslåtte strategien.

Rasjonering av sykehusopphold for eldre vil kunne få alvorlige konsekvenser for faglig forsvarlighet i behandlingen. Dette fordi primærhelsetjenesten vil kunne bli satt under press av kommunale myndigheter i retning av å ta økonomiske hensyn ved sykehusinnleggelser. Kostnadene ved å administrere medfinansiering og utskrivningsgebyrer er ikke utredet. Det er ikke vanskelig å se for seg at dette arbeidet vil kunne være personellkrevende, og dessuten føre med seg ressurskrevende konflikter mellom kommunehelsetjeneste og helseforetak. En spesialisthelsetjeneste som har fått redusert sine inntekter med 20 % vil ikke uten videre være en enkel kunde for kommunehelsetjenesten.

Avtalesystemet vil kunne utløse et maktspill mellom to ulikeverdige parter. Helseforetakene har store ressurser og stor faglig tyngde til disposisjon i en forhandlingssituasjon. En kan allerede se tydelige tegn til at helseforetak setter likhetstegn mellom ”samhandling” og ”å bli kvitt oppgaver og virksomheter”.  Foretak i flere fylker vedtar nå å legge ned virksomheter, men vil samtidig ”samhandle” med kommuner om å overta dem. Hvis en slik praksis skulle vise seg å være representativ, står vi verken overfor samhandling eller ny oppgavefordeling. Da er vi over i en situasjon der helsevesenets sterkeste organisasjoner utnytter et system som er satt i bevegelse til egen fordel.  

Et kjerneelement i samhandlingsreformen er landsdekkende etablering av lokalmedisinske sentere. Dette er tenkt som kommunale døgntilbud som skal fungere som alternativ til sykehusinnleggelser. Geografiske, kommunikasjonsmessige eller kompetansemessige sider ved dette forslaget er ikke drøftet. Et befolkningsgrunnlag på 20-30 000 innbyggere er i forbifarten nevnt som optimalt, med utgangpunkt i (ikke dokumenterte) ”erfaringer fra ulike samhandlingstiltak” (s. 64).

Forslaget bygger bl.a. på et merkelig økonomisk argument, nemlig at behandling og utredning i kommunene er billigere enn på sykehus. Så langt mine kunnskaper rekker, blir ikke en pasient billigere av å flyttes på. Gjennomsnittskostnadene per pasient i sykehus er selvsagt langt høyere enn ved for eksempel sykehjem. Det er disse kostnadstallene som har gitt opphav til forestillingene om hvor billig kommunal behandling er. Men da snakker vi om alle grupper som begge institusjoner behandler. Tar man ut de gruppene det kan være aktuelt å flytte fra sykehus til kommune, vil man raskt se at kostnadene ved dem ligger godt under gjennomsnittet for alle sykehuspasienter. Og skal de få behandling med samme kvalitet i kommunene, vil de selvsagt bli langt dyrere enn gjennomsnittlige sykehjemspasienter. Den viktigste måten man kan redusere prisen på, er å ta bort personale. Men slik jeg forstår det, er det nettopp et poeng at kvaliteten på utredning og behandling skal beholdes i det nye systemet. Men slik kvalitet er uløselig knyttet til personaltetthet og kompetanse.

Hvis det er slik at faglige og økonomiske argumenter taler for at sykehusdrift bør differensieres og desentraliseres i en akutt høyspesialisert del og en mindre spesialisert del, bør man først drøfte en løsning hvor dette skjer innenfor sykehussystemet selv , istedenfor å splitte disse funksjonene på to forvaltningsnivåer. Det er sykehussektoren som har erfaring med å bygge og drive akuttmedisinske institusjoner, ikke kommunene. Sykehussektoren vil også ha lettere for å rekruttere kompetent personell i alle strøk av landet enn det kommunene har. Jeg argumenterer altså for at sykehussektoren bør ha ansvaret for lokalmedisinske sentere.  Det vil gi et likere tilbud landet over, og det er også forvaltningsmessig ryddigere. En slipper sammenblandingen av samhandlingsreform og kommunestrukturdebatt, og en unngår interkommunale løsninger. Disse kan som kjent være både tungvinte, udemokratiske og konfliktskapende.

En løsning der sykehusene får ansvar for behandlings- og rehabiliteringskjeden helt fram til kommunehelsetjenestens kjerneoppgaver vil også kunne føre til at helseforetak og kommunehelsetjeneste i større grad vil være i stand til å snakke samme språk. Tanken om at ”spesialisthelsetjenesten skal utvikles slik at den i større grad kan bruke sin spesialiserte kompetanse” (s. 25) vil på den annen side kunne få som utilsiktet effekt at helsetjenestens to deler driver enda lengre fra hverandre. I tillegg vil maktbalansen mellom dem bli ytterligere skjev, noe som kan svekke mulighetene for god samhandling.

Samhandlingsreformen fremmes gjennom en uryddig forvaltningsprosess

Mange politikere og fagfolk snakker som om en samhandlingsreform er vedtatt. Det er selvsagt ikke tilfellet. Stortinget har på vanlig måte gitt sine merknader til en melding om saken, og to lovforslag og opplegg til en helseplan er for tiden ute til høring. En reform er først vedtatt når et flertall i stortinget har stemt for nødvendige lovendringer med tilhørende finansieringsordninger. Vanlig saksbehandling for slike prosesser tar minst et par års tid, som oftest mer. Det er mulig at samhandlingsreformen vil vise seg å være et unntak, slik foretaksreformen var for ti år siden. Men nye lovforslag og finansieringsordninger kan tidligst vedtas senhøstes 2011. Helse- og omsorgsministeren sier fortsatt at de viktigste elementene skal være på plass innen 2012, og hun kan vanskelig løpe fra dette nå. Bordet fanger.

I mellomtiden handler både kommuner og sykehus som om det foreligger en vedtatt reform. Sykehus avvikler virksomheter, og det etableres lokalmedisinske sentere, helsehus og intermediæravdelinger i mange kommuner. Disse er for det meste finansiert av kommunene selv, evt. som ”spleiselag” med ett eller flere helseforetak. Utviklingen skjer i påvente av at de nye tilbudene skal bli fullfinansiert gjennom statlige bevilgninger. I mellomtiden tas penger fra kommunale aktiviteter utenfor helse- og omsorgstjenesten, eller det omprioriteres internt i sektoren. I begge tilfeller går dette ut over andre oppgaver i kommunene. Det skjer altså en omprioritering av kommunale midler mens samhandlingsreformen enda ikke er utformet, i enkelte kommuner av betydelig omfang. Prioriteres for eksempel tradisjonell eldreomsorg nå ned, til fordel for nye medisinske oppgaver?

Hvordan er dette mulig? Antakelig fordi entusiasmen for samhandlingsreformen blant kommunale helse- og omsorgsledere er stor, og fordi helse er en høyt prioritert offentlig oppgave i vårt samfunn. Daværende statsråd Bjarne Håkon Hanssen maktet å skape en positiv stemningsbølge rundt sitt ufullstendig utredede reformforslag. Kommunalt personale gleder seg til å få nye og interessante oppgaver. De får med seg lokalpolitikere som er villige til å bære kostnader ved innsparinger i sykehusvesenet, og som tror at en statlig kompensering for dette er klar rundt neste sving. Forvaltningsmessig og organisasjonssosiologisk er dette et ganske spesielt, men desto mer interessant fenomen.

Samhandlingsreformen kalles ofte en ”retningsreform”. Helse- og omsorgsministeren bruker ofte dette uttrykket. Det betyr at reformen angir en retning for helsevesenets utvikling, og så blir veien til mens man går. Dette gir usikre rammebetingelser, ikke minst for kommunene. Det kan også komme til å favorisere kommuner med mye ressurser og et kreativt lederskap. Betydelig forsøksmidler er sprøytet inn i reformprosessen, foreløpig til sammen over en halv milliard kroner. Det er grunn til å anta at disse midlene først og fremst kommer de kommunene til gode som har mye interessante aktiviteter på feltet fra før, og som har kompetanse og erfaring med søknadsprosesser overfor statlige organer.

Avslutning

Prosessen rundt samhandlingsreformen er kommet for langt til at det vil skje vesentlige justeringer eller endringer på kort sikt. Alt tyder på at hovedtrekkene ved reformen vil bli vedtatt i ekspressfart og i tråd med St.meld. 47 (2008-2009) i løpet av 2011. Reformen ble i sin tid dyktig markedsført av sin opphavsmann, tidligere helse- og omsorgsminister Bjarne Håkon Hanssen. Han bandt regjeringen til et forslag den vanskelig kan løpe fra uten tap av prestisje og troverdighet. Sterke aktører har senere sluttet seg til. Entusiasmen på grunnplanet i helse- og omsorgstjenesten er stor. Spørsmålet er hvor lenge denne entusiasmen vil vare når en får erfaring med reformens økonomiske realiteter og sykehusenes fortolkning av hva den nye oppgavefordelingen betyr.

Tankene går til foretaksreformen som bare er ti år gammel. Det går nå en debatt i alle partier om å avvikle modellen. Men få spør seg om hvorfor det gikk galt. Så mitt spørsmål er: Når får vi en ny reform til erstatning for samhandlingsreformen?

At reformer ikke helt når sine mål, og at det oppstår utilsiktede virkninger er vanlig. Det viktigste kriteriet på at en reform er nyttig er ikke at den når sine mål, men at man lærer av den. Viljen til å lære virker ikke overbevisende i norsk helsepolitikk for tiden.

Opprinnelig holdt som plenumsinnlegg ved Den andre nasjonale konferansen om omsorgsforskning på Gjøvik gård den 21.10.10.